COVID-19ワクチンに関連した血小板減少症での血液凝固は早期治療により防げる

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）のワクチン接種を受けた人々で、非常にまれな症候群が報告されています。それは、血栓であり、血栓は体内の予期しない場所で発生し、血小板数の減少と凝固障害を伴います。

一部のワクチン接種者は、特にオックスフォード大学／アストラゼネカ社の『the ChAdOx1 nCOV-19 vaccineの投与後に血餅を発症し、患者の約半数が死亡しています。

これは当然のことながら懸念を引き起こし、このワクチンの配布は数週間中断されました。

現在、Journal of Thrombosis and Hemostasisに掲載されている新しい報告では、この状態でのタイムリーな診断と治療が、さらなる発症と死亡を防ぎ、ワクチンを自信を持って広く使用できるようにする可能性があることを明らかにしています。

 

背景

『ワクチン誘発性血栓性免疫性血小板減少症（VIPIT）』という用語は、この血栓性状態の発生を説明するために使用されており、多くの場合、血小板数の低下に関連しています。

1つの仮説は、ワクチンがFc受容体に結合する抗体を誘導し、血小板を活性化して使い切るというものです。

その結果は、『ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）』に似ています。

自己免疫HIT（aHIT）は、ヘパリンにさらされなくても血小板を活性化する抗血小板第4因子IgG（免疫グロブリン）抗体によるものであることが知られています。

根底にあるメカニズムは、血小板の密な顆粒、またはPF4 / IgG複合体によるポリリン酸塩が放出された血小板表面でのPF4 /コンドロイチン硫酸複合体の形成による可能性があります。

aHITとVIPITはどちらも非定型の血栓を引き起こしますが、後者は、他の凝固検査がほぼ正常であるにもかかわらず、異常に低い『フィブリノーゲン』と、非常に高い『D-ダイマーレベル』を特徴としています。

この現象は、ワクチン接種後4日〜16日で現れます。

試験管研究では、高力価の静脈内免疫グロブリン（IVIG）は、これらの患者の血清中のこれらの抗体によって誘発される血小板活性化を競合的に阻害します。

これらの抗体は、抗血小板抗体が血小板の活性化とそれとそれに従う、カスケード効果を阻害し血小板減少症や血栓症を引き起こします。

 

IVIG（免疫グロブリン療法）の使用

そのような研究の結果として、ガイドラインは現在、VIPITが適切なテストによって確認された後、重度の血餅関連の合併症および塞栓に対してIVIGの使用を推奨しています。

これらのテストは、凝固パラメーターを扱う一部の専門研究所でのみ利用できます。

血栓塞栓性合併症を発症する前のVIPITの患者での、予防的なIVIGの有用性はまだ確定していません。

これらの症例における重大な死亡率、および高用量IVIGをVIPITで先制的に投与できることを示す以前の研究の結果は、初期のVIPITの管理の成功におけるIVIGの使用に関するこの報告に影響を及ぼしています。

 

症例報告

患者は健康な62歳の女性で、ChAdOx1nCOV-19ワクチンを接種したばかりでした。

翌日、彼女は関節痛、頭痛、および、いくぶんめまいの症状を示しましたが、アセトアミノフェンと横になって休息を取り解消しました。

5日目には悪寒を伴う高熱を出しましたが、アスピリンを服用した後、再び回復し、7日目に仕事に行きました。

次の夜、彼女は歯茎からの異常な出血と唇の咬傷があり、翌朝には右足首にも現れました。

彼女が緊急外来を訪れたとき、彼女はわずかな高血圧を除いて健康であり、SARS-CoV-2の逆転写酵素-ポリメラーゼ連鎖反応（RT PCR）では陰性でした。

しかし凝固障害の兆候が見られ、定量的D-ダイマー検査は陽性であり、血栓症が差し迫っていることが示されました。

VIPITの診断は暫定的に行われました。

脳、胸部、腹部の内出血をチェックし、診断を確認するためにさらに検査が行われました。

動脈または静脈系に血餅は観察されませんでしたが、血小板数は少ないものの他のすべての血液パラメーターは正常でした。

重要な凝固因子フィブリノーゲンは低いままでした。

VIPITのスクリーニングに使用される非常に陽性の抗PF4-ヘパリンIgG抗体検査が行われました。

患者は、HITを防ぐためにヘパリンを避けましたが、低用量のフィブリノーゲン濃縮物と抗凝固療法を受けました。

同時に、彼女の凝固パラメーターが注意深く監視され、高用量IVIGと、コルチコステロイドのプレドニゾロンの投与が始まりました。

後者は、血小板減少症の原因となる免疫応答を抑制するだけでなく、IVIGの重大な副作用を防ぐ目的でもありました。

患者は、入院4日目に血小板数が正常化し、臨床的にも検査パラメーターに関しても、着実に回復しました。

彼女はIVIGの2回目の投与後に頭痛がありましたが、血栓塞栓性合併症はなく、6日目に退院しました。

 

どんな影響が？

ウィーン大学医学部Iとウィーン総合病院からのこの症例報告は、自己免疫HITの患者が高用量のIVIGに非常によく反応することを示しています。

「この症例でワクチン誘発性血栓症に対する潜在的に命を救う治療戦略の有効性を初めて説明することができました。」

とクノーブル氏は述べています。

これは、4人の患者のうち3人が投与後に改善したIVIGの使用に関する以前の報告を裏付けています。

しかし、2人の患者はまだ脳卒中を発症して死亡しました。

1人は出血、もう1人は脳静脈血栓症でしたが、どちらもIVIGと同様に血小板を何度も注入されていました。

逆に、このケーススタディにおいての患者は、ワクチン接種後に合計1,200 mgのアスピリンを服用しました。

これは、血小板凝集を阻害することにより、入院前でも血栓形成を防ぐのに役立った可能性があります。

第二に、高用量のIVIGは、この患者の管理の初期段階で投与されました。

これは、血小板活性化抗体の作用を即座に阻害するようです。

最後に、ヘパリン以外の抗凝固剤の使用は血栓症を予防できた可能性があり、フィブリノーゲン投与は出血性合併症を予防できた可能性があります。

「私たちの症例は、高用量IVIGの早期投与と組み合わせた、早期の非ヘパリン抗凝固療法が、VIPITが疑われる患者の血栓形成促進プロセスを中断し、命を救う可能性があることを示した最初の報告となります。」

患者の生死という違いを生む可能性があるため、この状態においては、迅速な診断と即時治療の必要性を強調しすぎているということはありません。

【以下のリンクより引用】

Early treatment may prevent clotting in COVID-19 vaccine-related thrombocytopenia

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